Skip links

Denge Bozukluğu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Tedavisi

Baş dönmesi yakınması klinikte sık karşılaşılan bir sorundur. Vertigo kişinin ya da çevresinin dönmesi hissidir.  Sağ sol vestibüler nükleusların arasındaki nöral aktivitenin asimetrisinin sonucunda ortaya çıkar.  Burada üç nokta önemlidir. İlki gerçek vertigo dönme duygusu şeklinde ani başlayıp ani durur.  İkinci önemli nokta ise vertigonun her zaman geçici olmasıdır. Vestibüler sinirin tek taraflı  cerrahisinde bile ortaya çıkan şiddetli vertigo ve nistagmus birkaç gün içerisinde hafifleyerek,  geriler. Buna sebep vestibüler sinirin reanastomozu değil vestibüler kompansasyonun işleyişi  süresince beyin sapındaki ciddi nörokimyasal değişikliklerdir. Üçüncü nokta ise vertigo baş  hareketleri ile her zaman daha çok artar.

Hastadan doğru ve ayrıntılı bir şekilde öykü alınmalı, vertigo veya başka bir paroksismal  problem olup olmadığı, senkop kriz, hipoglisemi, hiperventilasyon olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Aural vertigolu hastalar bilincini kaybetmezler. Eğer hastalar çok yoğun kusma nöbeti veya otolitik ilaç atağı ve yere düşerek kafa travması yaşadıysa bilincini kaybedebilirler. Kardiyak senkoplar özellikle herhangi bir kalp hastalığı ile birlikte seyretmiyorsa tanısının konulması çok zordur. Hasta çeşitli sıklıklarla takip edilmelidir. Yirmidört saatlik Holter monitörü ile asemptomatik aritminin ayırt edilmesi gereklidir. Video-EEG monitörü krizlerin tanımlanmasına yardımcı olabilir. Kan şekeri düzeyi parmak ucundan alınacak kanla kriz sırasında ölçülebilir ve hastanın hipoglisemi nöbeti ekarte edilebilir.

Panik ataklı hastalarda beraberinde gelişen hiperventilasyona girdiklerinde dizzinesse benzer dengesizlik yaşayabilirler ve bu da vertigo ile karıştırılabilir. Bu semptom özellikle bazı yerlerde, bazı ortamlarda ve yoğun üzüntü ve stresle birleşerek ortaya çıkabilir. Hastalarda ortaya çıkan bu problemlerin varyantlarına ‘’Fobik Postüral Vertigo’’ adı verilir.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) 

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) vertigonun en sık nedenidir ve tanı neredeyse öykü ile konulabilir. Hastaların ifadesi tipiktir; yatakta bir taraftan diğer tarafa dönerken, çamaşır asarken, eğilirken baş dönmesi ortaya çıkıyor şeklindedir. Pek çok hasta BPPV’yi düzensiz aralıklarla ortaya çıkan ve saniyeler süren şiddetli baş dönmesi, bulantı hatta bazen kusma yakınmaları şeklinde tarif eder. Kulakta çınlama, dolgunluk hissi, işitme kaybı gibi koklear semptomlar yoktur. Hastanın muayene bulguları vertigo krizlerinde periferik vestibüler patolojilerdeki genel vertigo ataklarına benzer bulgular verir. Bununla birlikte, atakların çok kısa sürmesi nedeniyle spontan atak sırasında muayene yapılabilmesi neredeyse mucize eseri mümkün olabilir. Rutinde mümkün olanı, muayene sırasına hastaya bazı özel hareketlerden oluşan testlerle ataklar uyarılır ve bulgular bu sırada gözlenir. Ataklar arasındaki dönemde muayenede herhangi bir anormalliğe rastlanmaz.

BPPV’nin tanısının konulmasında ve tedavisinde uygulanan pozisyonel test Barany tarafından tanımlanmıştır. Dix ile ayrıntılı anlatılmış ve Hallpike ile duyurulmuştur. Vertigo atağının mekanizması genellikle posterior yarımdaire kanalında, bazen de lateral yarımdaire kanalında otokoniaların taşınması ile iki taraf vestibüler uçorgandan asimetrik uyarıların merkeze iletilmesiyle semptomatolojinin ortaya çıkmasıdır.

Hastada sol posterior semisirküler kanalda BPPV var ise yatakta yatar durumda iken, posterior semisürküler kanal vertikal yerçekimindedir ve ampulla aşağı kısımdadır, kesedeki otokonia diğer kupulaya gelir. Dix-Hallpike manevrasında, yataktan başı sarkıtılan hastanın başı sola döndüğünde ve ekstansiyona getirildiğinde posterior semisirküler kanal ampulladan düşük noktadan orta noktaya gelir. Kupuladan düşük noktada negatif sıvı basıncı oluşur ve kupulaya doğru ampullofugal defleksiyon gerçekleşir. Bu durum posterior semisiküler kanalın birincil afferenti için ekstitatördür. Yaklaşık 20 sn’lik paroksismal vertigo oluşur.

Nistagmusun rotasyon aksı, uyarılan semisirküler kanalın 90°’lik alanındadır. Bu örnekteki hasta için sol semisirküler kanaldır. Tanı koydurucu bulguları ortaya çıkaran bu teste Dix-Hallpike testi denilir. Eğer hasta yavaşça sağa doğru yavaşça 180° rotasyonu yüzünün yatakta sağ tarafına kadar dönüşü sağlanırsa posterior semisirküler kanal tersyüz edilecektir. Anterior ve posterior semisirküler kanal alt noktaya geçer. Bu durumda otokonia semisirküler kanaldan daha uzağa taşınır ve başka yere yerleşir.
Tedavi için kullanılan bu repozisyon manevrası Epley tarafından tanımlanmıştır. Bu manevra ile BPPV’li hastaların %80’inde bir defada tedavi gerçekleştirilir.

Posttravmatik olgularda bilateral BPPV ortaya çıkabilir ancak bilateral olgular unilateral BPPV’den daha zor tanınabilir ve tedavi edilebilirler.

Lateral yarımdaire kanalı BPPV’sinde ise tanı Roll testi ile konulur, tedavi de Barbeque manevrasıyla yapılır.  Tekrar edilen repozisyonel manevrada bile düzelme olmayan dirençli olgularda cerrahi tedavi seçeneği vardır. Cerrahi tedaviye son derece nadiren gerek duyulmaktadır. Bu amaçla posterior semisirküler kanalın cerrahi kapatılması ya da singüler nörektomi operasyonu yapılabilir.

BPPV yakınması olan hastalar diğer hastaların semptomlarına benzemeyen yakınmalara sahiptir ve vestibüler veya işitsel herhangi bir patolojik semptoma sahip değildir. Bazı çok az kısımda akut vestibüler nörinit veya iç kulak hastalıklarının bazıları(ör.: Meniere veya Cogan’s sendromu) sonrasında görülebilir.

Rekürren Spontan Vertigo 

Spontan olarak ortaya çıkan ve ½ ila 2 saat kadar süren ataklar halinde seyreden tekrarlayan vertigo atakları Meniere hastalığı veya migren ile uyumludur.

Meniere hastalığı patofizyolojisinde epizodik endolenfatik hidrops olan, şiddetli vertigonun yanı sıra mide bulantısı, kusma, tutulan kulakta işitme kaybı, tinnitus, dolgunluk veya basınç hissinin oluşturduğu semptomlarla seyreden kronik gidişli bir hastalıktır. Vertigo atağı birkaç saat sürer ancak işitme kaybı, çınlama tüm gün devam edebilir. Tüm belirtiler hastalığın erken dönemlerinde ataklar halinde ortaya çıkar ve sonra geçer. Ataklar sıklaştıkça, hastalık eskidikçe işitsel ve vestibüler fonksiyonlarda kalıcı bir bozulma görülür. Ataksız dönemde saptanan kalıcı işitme kaybı başlangıçta düşük frekansları tutan sensorinöral işitme kaybı iken zamanla orta ve yüksek frekanlar da etkilenir ve düz bir odyogramın elde edildiği orta-ileri derecede sensorinöral işitme kaybına dönüşür.

Tanı konulan erken dönemdeki Meniere hastalarında stresten uzak durma, uykusuz kalmama, aşırı fiziksel yorgunluktan kaçınma gibi yaşam düzenlemesi yönünde önerilerde bulunulur. Tuz kısıtlaması yapılır ve aşırı kafein, nikotin ve alkol kullanımından kaçınma önerilir. Genellikle bu sınırlama ve önerilere ek olarak betahistin tedavisi önerilir. Burada 2 X 24 mg ile başlamak, gerekirse iki katına çıkmak gerekebilir.

Tek taraflı olgularda işitme iyiyse intratimpanik steroid enjeksiyonu, işitme kötüyse gentamisin enjeksiyonu tedavisi uygulanabilir. Bilateral olgularda sistemik steroid tedavisi uygun olur. İşitmenin iyi olduğu olgularda cerrahi olarak endolenfatik kese cerrahisi etkin bir vertigo kontrolü sağlar. Bu sayılan yöntemlerle kontrol altına alınamayan ve hastanın yaşantısını ciddi derecede bozan şiddetli Meniere hastalığında uygulanabilecek cerrahi tedavi seçenekleri hastanın kullanılabilir işitmesi varsa vestibüler nörektomi, kullanılabilir işitmesi yoksa labirentektomidir.

İdrarla 50 mmol/gün sodyum atılımı sağlanmasının etkili tedavi yöntemi olduğunu düşünen hekimler vardır. Böyle bir tedavi daha çok vertigo atakları dışında kulakta dolgunluk hissi, uğultunun artması, sersemlik hali gibi diğer yakınmaların olduğu dönemde 7-10 gün süreyle diüretikler kullanılarak yapılır. Genel tedavi çerçevesinde etkinliğinin sınırlı olduğunu bilmekte yarar vardır.

Sık karşılaşılan bir klinik problem şudur: Saatler süren ve tekrarlayan spontan vertigo atakları, eş zamanlı ortaya çıkan işitmede geçici azalma, tinnitus veya dolgunluk yakınması var olan hastada ataklar arasında yapılan incelemede odyogram normal, kalorik test normal ve herhangi bir muayene anormalliği yoksa tanı nedir. Yukarıda anlatılan özelliklere dayanarak tanının Meniere hastalığı olduğu rahatlıkla söylenebilir.

Meniere hastalığındakini andırır vertigo ataklarını migren hastalarında da görebilmekteyiz. Daha doğrusu bu durumda olan hastaların tanısı migrenöz vestibülopati ya da vestibüler migrendir. Bu tabloda migren baş ağrısının çok çn planda olması gerekli değildir. Bazen hastadan dikkatli öykü alınınca migrene ait semptomlar saptanabilir. Aile üyelerinde migren öyküsü de tanıda yardımcı olur. Bu hastalarda vertigo ile eş zamanlı olarak ya da çncesinde ya da sonrasında migrenöz aura olarak baş ağrısı, mide bulantısı sonrası kusma yakınmaları olur. Migrenöz vestibülopati tedavisinde ilaç tedavisi olarak β Bloker, aspirin, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar, valproate, asetazolamid veya metisergid kullanılır.

Bazı hastalarda akut spontan vertigo atağının nedeni labirentit, orta kulak enfeksiyonu, serebeller infarkt olabilir. Akut otitis media süpüratif labirentit oluncaya kadar baş dönmesi atağı oluşturmaz. Kronik otitis media çok nadir olarak Menier’i oluşturan endolenfatik hidropsu oluşturabilir. Post-travmatik, post-operatif veya kolesteatomatöz perilenf fistülü işitme kaybı ile birlikte vertigo atağı oluşturabilir. Akustik nörinoma çok nadir olarak spontan vertigo atağı oluşturabilir. Sorun genellikle yavaş progresyon gösteren dengesizlik şeklindedir. Bu grup içinde vertebrobasiler iskeminin tanısının konulması çok zordur.

Rekürren Olmayan Spontan Vertigo 

İlk defa mide bulantısı ve kusmanın eşlik ettiği akut spontan vertigo atağını yaşayan hastalar doktora gitmeyebilirler. Geçer beklentisiyle bir süre evde yatmayı tercih edebilirler. Bazen de yakınmalar çok şiddetli olduğu için ya da uzun sürdüğü için ya da ölüm korkusu duydukları için acil servise gidebilirler.

Acil servis uygulamasında hastalar genellikle tahmin üzerine labirentit, akut otitis media gibi enfeksiyöz bir hastalık öntanısıyla semptomatik tedavi yapılıp antibiyotik tedavisi verilerek evlerine gönderilir.

Akut Vestibüler Nörinit 

Ani, spontan, izole, unilateral, total veya subtotal periferik fonksiyon kaybı sonucunda ortaya çıkan ve klinikte görece sık rastlanan bir tablo da viral enfeksiyonlara sekonder olduğu düşünülen ve vestibüler nörit, vestibüler nörinit veya nörolabirentit olarak isimlendirilen hastalıktır.

Horizontal-rotasyonel spontan nistagmus yavaş fazı etkilenen kulak tarafınadır. Nistagmus bakış yönüne göre değişmez. Gaze bakış nistagmusu tanının konulmasını sağlar. Her zaman görsel fiksasyonla baskılanır ve standart klinik değerlendirme ile tanı atlanabilir. Kafa sallama testi pozitiftir. Tedavi semptomatiktir ve dimenhidrinat, benzodiazepinler gibi vestibüler supresanlar uygulanır.

Serebeller Enfarkt 

Akut vestibüler nörinitin ayırıcı tanısının temeli serebeller infarktır. Farklı klinik öyküsü vardır. İlk olarak hastaya kafa sallama testi yapılır ve kafa sallama testi pozitif ise hastada akut vestibüler nörinit düşünülebilir. Eğer kafa sallama testi negatif ise akut vestibüler nörinit düşünülmez. Bu durumda superior vestibüler sinir etkilenmesi veya serebellar infarkt düşünülebilir. İkinci olarak, serebeller infarkt durumunda görülen nistagmus bilateral, vertikal olabilir ve görsel fiksasyonla suprese olmaz. Üçüncü olarak da, serebellar infarktlı hasta desteksiz ve göz açık oturamaz. Vestibüler nörinitli hasta ise oturabilir. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile tanısının konulması mümkündür.

Hasta akut spontan vertigo atağında aile hekimine veya pratisyene giderse labirentit düşünülerek davranılabilir. Eğer komplikasyon olursa nörologa gönderilebilir. Hastada küçük bir embolik infarkt var ise bir sonraki baş dönmesine kadar tanı konulamayabilir.

Dengesini Bir Türlü Sağlayamayan Hastalar 

Hastaların otururken veya yürürken her durumda dengesizlik yakınması vardır.

İlk olarak hastada bilateral fonksiyon kaybı ataksi nedeniyle olabilir. Osilopsia vardır ancak vertigo yoktur. Bazen bazı hastalarda şiddetli unilateral vestibüler fonksiyonun bozulmasıyla lateral semisirküler kanalın vestibülooküler refleksinin yitirildiği görülebilir. Bazı hastalarda bilateral vestibüler fonksiyon kaybı olsa da işitsel bir patoloji olmayabilir ve serebellar ataksi ile kombine olabilir. Serebeller atakside smooth pursuit ve periferal vestibülopatide vestibülooküler refleks yoktur.

Hidrosefalisi olan hastalarda sıklıkla dengesizliğin esas özelliği ventrikülomegalinin yol açtığı kortikal atropiye bağlı olabilir. Posterior fossa tümörleri, özellikle 4. ventrikülde olabilir ve bilgisayarlı tomografi ile tanısı konulabilir. Denge problemi vardır. Erken progresif supranükleer paralizide dengesizlik ve herhangi bir göz hareketinden önce oluşan düşme eğilimi vardır. Ortostatik tremor yürürken sorun yaratmamasına rağmen otururken dengesizlik yaşar.

Sonuç ve Öneriler 

Hastalarda tekrarlayan vertigo atağı var ise
1. Her zaman pozisyonel testler yapılmalı
2. İşlevsel repozisyonel manevranın yapılıp yapılmadığı öğrenilmeli
3. İşitme testi istenmeli
4. Migren değerlendirilmeli
5. Vertebrobaziler yetersizlik vertigodan ayırt edilmeli

Hastada ilk defa akut spontan vertigo atağı olduysa

1. Kafa sallama testini yapmalı
2. Serebeller infarkt her zaman düşünülmeli

Hastada sürekli bir dengesizlik varsa 

1. Gentamisin vestibülotiksisitesi düşünülmeli
2. Hidrosefalik basınç artışı düşünülmeli
3. Posterior fossa tümörleri akla gelmeli
4. Ortostatik tremor düşünülmeli