Skip links

Kulak Muayene Yöntemleri

• Öğrenim Hedefleri

Önceki dönemlerde okuduğu dersleri tekrarlayarak derse gelmeli ve kulak anatomisi ve fizyolojisi hakkında kısaca bir bilgi verebilmelidir.

Kulak Hastalıklarında görülen semptomları sayabilmeli ve öykü alınırken bu semptomların hangi özelliklerinin sorgulanması gerektiğini anlatabilmelidir.

Semptomala neden olan kulak hastalıklarına en az beşer tane örnek sayabilmelidir.

Kulağın fiziksel muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.

Kulağın laboratuar muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.

Kulağın laboratuar muayene yöntemleri hakkında temel bilgileri anlatabilmelidir.

• Dersin İçeriği

Kulak hastalığını düşündüren yakınmalarla doktora başvuran bir hastanın muayenesinde ilk basamağı hastanın öyküsünün alınması oluşturmaktadır. Öyküyü fizik muayene izler ve daha sonra gerek duyulan olgularda radyolojik incelemeler, işitmenin değerlendirilmesi ve denge fonksiyonunun muayenesi gibi laboratuar muayeneler yapılarak tanıya gidilir.

• Öykü

Öyküde öncelikle hastanın yakınmaları dinlenir ve çeşitli özellikleri sorularla irdelenir. Aşağıda otolojik semptomlar, özellikleri, neden olabilecek hastalık tabloları anlatılmaktadır. Semptomların sorgulanmasından sonra öz ve soy geçmişi ile ilgili sorgulama da yapılmalıdır.

• Otolojik Semptomlar

1. Kulak ağrıları (otodini, otalji)
2. Kulak çınlamaları (Tinnitus)
3. Kulak akıntıları (Otore)
4. İşitme kayıpları (Hipoakuzi)
5. Baş dönmeleri (Vertigo, Dizziness, Unsteadiness)
6. Fasiyal paralizi

• Otodini

Yeri, yayılımı, şiddeti, zamanla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Aurikula
a. Othematoma
b. Perikondrit
2. Dış kulak kanalı
a. Fronkül
b. Diffüz eksternal otit
c. Otomikoz
d. Yabancı cisimler
3. Orta kulak
a. Mirenjit
b. Travmatik timpanik membran perforasyonları
c. Otitis media
d. Akut mastoidit
e. Otojen intrakraniyal komplikasyonlar

• Otalgia (Sekonder otalji)

Yeri, yayılımı, şiddeti, zamanla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Komşu organlardan yansıyan ağrılar
a. Dil
b. Farenks
c. Tonsil
d. Diş,
e. Temporomandibuler eklem

2. Nevraljiler
a. Eagle sendromu
b. V., IX , X. ve Arnold sinir nevraljileri

• Otore

Tarafı, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, niteliği, eşlik eden yakınmalar (kanama, koku v.b.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Dış kulak
a. Otitis eksterna (sınırlı, diffuz, fungal, malign)
b. Parotis fistülü
c. Malign tumörler (skuamoz hücreli , adenokarsinom v.b.)
2. Orta kulak
a. Süpüratif otitis media (akut, kronik)
b. Malign tumorler (skuamoz hucreli , adenokarsinom v.b.)
3. Kafa tabanı ve kranial kavite
a. Otojen intrakranial komplikasyonlar
b. Petrozit
c. Serebrospinal otore

• Pruritus (Itching)

Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı v.b.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Otitis eksterna
a. Egzamatoid
b. Sınırlı
c. Diffuz
d. Fungal
e. Malign
2. Otitis media
3. Malign ve benign tümörler
4. Yabancı cisimler
5. Metabolik hastalıkları

• Hipoakuzi

Tarafı, ortaya çıkış biçimi, süresi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı, çınlama v.b.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. İletim tipi işitme kaybı
a. Dış kulak
I. Malformasyonlar
II. Eksternal otitler
III. Stenoz
b. Timpanik membran
I. Perforasyon
II. Mirenjit
III. Retraksiyon
c. Orta kulak
I. Otitis media
II. Hemotimpanum
III. Tümörler
d. Kemikçik zincir
I. Otoskleroz
II. Paget Hastalığı

2. Sensorinoral işitme kaybı
a. Konjenital
I. Usher Sendromu
II. Rubella
III. Toxoplazma
IV. Sifilis
b. Toksikasyonlar
I. Aminoglikozitler
II. Aspirin
III. Diuretikler
c. Vasküler hastalıklar
I. Vazospazm
II. Tromboz
III. Hemoraji
d. Travma
I. Blast hasarı
II. Gürültü
III. Beyin-labirent hasarı
e. Enfeksiyon
I. Kabakulak
II. Polio
III. İnfluenza
IV. Rubeola
V. Tüberküloz
f. Tümörler
I. Akustik nörinoma
II. Menengioma
III. Glioma
g. Endolenfatik hidrops
h. Demiyelizan hastalıklar
I. multipl skleroz

İşitme kayıplarının miktarına göre aşağıdaki şekilde bir sınıflandırma da yapılmıştır:

 

Tablo 1. Kulak Yapılarının Normal Fonksiyonları ve Patolojilerinde Ortaya Çıkan İşitme Kaybının Tipi

• Tinnitus

Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi (işitme kaybı, baş dönmesi, akıntı vb.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Objektif tinnitus
a. A-V anevrizmalar
b. Palatal myoklonus
c. Glomus timpanikum
d. Kulak içi kasların kontraksiyonu
2. Subjektif tinnitus
a. EOM
b. Akustik nörinoma
c. Meniere hastalığı
d. Otoskleroz
e. Travma
f. Presbiakuzi
g. SSS patolojileri
I. Tümör
II. Senil skleroz

• Vertigo

Nasıl bir duygu olduğu, eşlik eden yakınmalar (tinnitus, bulantı, işitme kaybı v.b.), sistemik hastalıklar (diabet, kalp-damar hast., nörolojik hast. vb.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Periferik vertigo
a. Meniere hastalığı
b. BPPV
c. Vestibüler nörit
d. Labirentit
e. Vestibülotoksik ilaçlar
2. Santral vertigo
a. Demiyelinizan hastalıklar
b. Serebrovasküler hastalıklar
c. Epilepsi
d. Travma
e. Serebellopontin köşe ve posterior fossa tm

Tablo 2. Baş Dönmesi Hissinde Ayırıcı Özellikler

• Otojenik Fasiyal Paralizi

Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı v.b.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır. Görüldüğü gibi gerek enflamatuar, gerek travmatik ve gerekse neoplastik nedenler otoloji ve nöro-otolojinin ilgi alanı içinde bulunmaktadır. Dolayısıyla periferik fasiyal paralizili bir hastanın öncelikle başvurması gereken disiplin kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi disiplinidir.

1. Enflamatuar nedenler:
a. Akut otitis media
b. Kronik otitis media
c. Malign otitis eksterna
d. Herpes zoster otikus
2. Travmatik nedenler:
a. Longitudinal temporal kemik kırıkları
b. Transvers temporal kemik kırıkları
c. İatrojenik
d. Doğum travmaları
3. Neoplastik nedenler:
a. Fasiyal sinir nöronoması
b. Akustik nöroma
c. Serebellopontin köşe tümörleri (meningiom)
d. Primer kolesteatoma
e. Histiositozis-X
f. Lösemi
g. Anjiyom
h. Glomus tümörü
i. Karsinoma
j. Sarkoma
4. Konjenital

Fizik Muayene

Dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayenenin, hastayı rahatsız etmeden ve canını yakmadan, yapılması amaç olmalıdır. Burada önemle üzerinde durulacak iki nokta, muayene sırasında hastanın güvenini sarsacak kararsızlık ve telaş durumu yaratmamak ve muayene alet ve cihazlarını doğru kullanmaktır. Örneğin otoskopi veya otoendoskopi yaparken dikkatsiz ve özensiz hareketlerden (dış kulak kanalına dokunma, travma) kaçınmak hastanın canını yakmamak için önemlidir; aksi taktirde hastanın muayeneye ve dolayısıyla tedaviye uyumu zorlaşabilecektir. Bu genel ilke, tüm hastalar için, ancak özellikle çocuk hastalar için önemlidir. Muayenenin sistematik yapılması bulguların yorumlanmasında bir disiplin kazandırır ve tanıya gitmede avantaj sağlar. Muayenenin yapıldığı mekanın, kullanılan alet ve malzemelerin hatta hekimin düzen ve temizliği, hasta üzerinde olumlu bir izlenim bırakır ve kendisine herhangi bir hastalık bulaştırılmayacağı konusunda hastaya güven sağlar.

Hastanın genel durumunun gözden geçirilmesi, eksternal konjenital malformasyonların araştırılması, mental retardasyon ve hipertiroidi gibi bazı sistemik bozuklukların saptanabilmesi bakımından önemlidir. Ayrıca kardiyovasküler sistemin gözden geçirilmesi ve kan basıncının ölçülmesi, özellikle otonörolojik semptomların incelenmesi sırasında önemli olabilecek bazı bilgiler sağlayabilir.

Otolojik fizik muayene için yeterince zaman ayırmanın yanı sıra, muayenenin uygun araçlarla ve uygun yöntemlerle yapılması, doğru tanı için önemlidir. Standart kulak, burun, boğaz ve baş boyun muayenesini, kraniyal sinir muayenesi ile tamamlamak gerekebilir.

Otolojik muayenede inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon gibi tıptaki temel muayene yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin otolojik fizik muayenedeki önemleri örneğin bir batın muayenesindekinden farklıdır. Bu temel yöntemlerin yanı sıra ve bunlardan daha önemlisi, otoskopi, otomikroskopi, otoendoskopi gibi otolojik muayeneye özgü yöntemlerden yararlanılmaktadır

• Aurikula

Otolojik fizik muayene, aurikula ve çevresinin inspeksiyonuyla başlar. Aurikulanın şekil, büyüklük ve pozisyon anormallikleri konjenital anomalileri düşündürecektir. Dış kulak kanalı darlık veya tıkanıklıkları seyrek olmayarak bu patolojilerle birliktelik gösterir. İnspeksiyonda brankial fistül ve kistlere ait bulgular aranmalıdır; bazen bunlar enfekte olabilirler. Geçirilmiş ameliyatlara ait insizyon skarları veya travma izleri, aurikulaenfeksiyon ve neoplazilerine ait bulgular inspeksiyonda saptanabilir. Kafa travması sonrasında postauriküler bölgede ekimoz gelişmesi (Battle Belirtisi), temporal kemik fraktürü olasılığını düşündürür. Hematom varsa aurikula şişmiş ve derisi kırmızı-mor renkte görülür. Akut mastoidit gelişen hastalarda mastoid üzerinde perküsyonla duyarlılık; subperiostal apse gelişen hastalarda postauriküler bölgede fluktuasyon veren şişlik, kızarıklık ve aurikulanın öne itilmesi saptanabilir. Aurikula ve dış kulak kanalı derisinde herpes zoster otikusa ait ağrılı veziküller; perikondrit, polikondrit, Wegener granulomu veya lupus eritematozus varsa aurikula derisinde ağrılı kızarıklık, ödem gözlenebilir. Aurikulada ve Dış kulak kanalı girişimde egzema veya psoriazise bağlı deskuamasyonlar, krutlanmalar ile kanaldan dışarı gelen otitis eksterna veya akut otitis mediaya sekonder akıntı görülebilir.

• Dış Kulak Kanalı 

Karanlık bir kanal olduğu için dış kulak kanalı ve timpanik membranın muayenesi, alın aynası, kafa lambası, otoskop, otoendoskop veya otomikroskop ışığının aydınlatması altında yapılır. Kanalın kıvrımlı oluşu nedeniyle yetişkin hastalarda aurikula posterior-superiora doğru çekilerek kanal düzleştirilir. Böylece hem spekulumun yerleştirilmesi, hem de kanalın değerlendirilmesi kolaylaşır. Dış kulak kanalı muayenesinde konjenital darlık veya atreziler görülebilir, ki bunlara çoğunlukla aurikula anomalileri de eşlik etmektedir. Serümenin, dış kulak kanalının kıkırdakla çevrili olan ve erişkinde 1 cm uzunluğundaki 1/3 lateral bölümünde gözlenmesi gerekir. Seruminöz bezler sadece bu bölgede lokalizedir. İntakt bir timpanik membran varlığında görülecek patolojik sekresyonlar, dış kulak kanalı kaynaklı otoreyi düşündürür. Dış kulak kanalında hemorajik bül gözlendiğinde travma öyküsü araştırılmalı, yoksa bazı viral enfeksiyonlar gözönüne alınmalıdır. Kanalda yabancı cisimler görülebilir; özellikle çocuklar, mental retarde veya psikiyatrik hastalar bu bakımdan risk grubundaki hastalardır. Longitudinal temporal kemik kırıklarında kanlı (bazen BOS) otore ve kemik duvarda çökme, basamaklanma görülebilir. Deri ve eklerinden, kıkırdak veya kemik dokudan kaynaklanan benign veya malign neoplazmlar muayeneler sırasında kolayca görülebilir.

• Timpanik Membran 

Timpanik membran muayenesi hemen daima dış kulak kanalı muayenesi ile devamlılık halinde yapılır. Muayenede tam görüşün sağlanmış olması esastır. Bu nedenle dış kulak kanalı içinde görüşü engelleyen serümen, sekresyon, kan, krut, yabancı cisim gibi maddeler dikkatli bir şekilde, travmaya neden olmadan temizlenmelidir. Timpanik membran patolojilerinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için normal timpanik membran özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. Timpanik membran yuvarlak değil, ovaldir; düz bir yüzeyi yoktur, yapışık olduğu malleusun pozisyonuna tabi olmasından dolayı ortada, manubrium mallei ucuna uyan yerde (umbo) en çukur olmak üzere, sanki bir huni ağzı gibi çöküktür. Aydınlatma ile muayene edilebildiği için, normal pozisyonundaki timpanik membranda de aydınlatma ışığının yansıdığı yer olan anteriorinferior kadranda üçgen biçiminde parlaklık görülür; buna Politzer ışık üçgeni de denilir. Normal timpanik membranın rengi sedefi beyaz olarak tanımlanır. Malleus anterior ve posterior malleal foldlar ile eşit olmayan iki kısım halinde değerlendirilir, ki yukarıda ve küçük olan kısmına pars flaksida, altta ve büyük olanına ise pars tensa denilir. Timpanik membranın titreşerek ses iletimine katkıda bulunan kısmı pars tensadır. Pars flaksida işitmeye doğrudan bir katkı sağlamaz.

Muayenede öncelikle normal bir timpanik membranın belirleyici özellikleri aranır. Timpanik membranın rengi, parlaklığı, pozisyonu, bütünlüğü, yüzey özellikleri incelenir. Işığı kısmen geçirebilen bir zar oluşundan dolayı, muayenesi ile timpanik kaviteye ait bazı patolojiler hakkında da bilgiler sağlanabilir. Rutin muayenede çoğu olguda alın aynası/kafa lambası aydınlatmasıyla spekulum kullanarak değil, fakat otoskop kullanarak yapılan dış kulak kanalı ve timpanik membran muayenesi yeterli olmaktadır. Ancak bazı olgularda bu muayeneler yetersiz kalabilmekte ve pnömatik otoskop, mikroskop, 0 veya 30 derece otoendoskopların kullanılması gerekebilmektedir.

• Tuba Eustachii 

Genel olarak, tuba Eustachii’ nin fizik muayenesi ya nazofarenks muayenesinde buraya açılan orifisinin muayenesi veya yeterince büyük bir timpanik membran perforasyonu olan bir hasta söz konusu ise bu perforasyondan timpanik orifisinin muayenesi şeklinde yapılabilmektedir. Tuba Eustachii’ lerin nazofarenkse açıldıkları yerler, küçük bir aynayla posterior rinoskopi yaparak veya endoskopik nazofarengoskopi yardımıyla muayene edilir. Nazofarenks muayenesi küçük çocuklarda değilse de, diğer hastalarda rutin otolojik/nöro-otolojik muayenenin bir parçasıdır. Adenoid hipertrofisi, gerek effüzyonlu otitis media, gerekse süpüratif otitis medialı hastalarda tedaviye direnci veya rekürrensleri açıklayabilecek bir bulgu olabilir. Nazofarenks muayenesinde akut veya kronik bir enfeksiyon veya tuba Eustachii ağzında skar dokusu gözlenebilir. Erişkin bir hastada tuba Eustachii orifisinde gözlenen herhangi bir kabartı, neoplazmı dışlamak için dikkatlice incelenmelidir. Günümüzde, tuba Eustachii’ nin nazofarengeal orifisinden bükülebilir endoskoplarla girilerek tuba Eustachii’ nin içi, hatta buradan geçip timpanik orifis ve hatta timpanik kavite muayenesi yapmak mümkündür. Ancak bu muayenenin rutin uygulamaya girebilmesi için zamana gerek vardır. Anatomik muayeneyi fonksiyonel muayene izler. Fonksiyonel muayene için rutinde yumuşak damak muayenesi, Valsalva, Toynbee, Frenzel gibi bazı manevralar yapılmaktadır. tuba Eustachii’ nin açılabilmesi ve fonksiyonlarını yapabilmesi için yumuşak damak kasları olan levator ve tensor veli palatini kaslarının çalışır durumda olması gerekir. Dolayısıyla tuba Eustachii’ nin fonksiyonel muayenesi amacıyla yumuşak damağın anatomik ve fonksiyonel muayenesi yapılmalı ve mukozal veya submukozal yarıklar, damak kaslarının çalışması kontrol edilmelidir. Yumuşak damak patolojilerinde, effüzyonlu otitis media ve süpüratif otitis media patolojilerinin görülme sıklığı normal popülasyonun çok üstündedir.

Radyolojik İncelemeler

• Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri

Temporal kemiğin havalanmasını ve lezyonlarını incelemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla birçok grafi kullanılmıştır. Günümüzde otolojik hastalıkların tanısında Schüller, Transorbital, Stenvers ve Towne grafileri en sık kullanılan konvansiyonel tekniklerdir.

• İleri Görüntüleme Yöntemleri

Bigisayarlı Tomografi: Temporal kemik malformasyonlarının, fraktürlerinin, neoplastik ve enflamatuar lezyonlarının gösterilmesinde çok daha güvenilir bir görüntüleme tekniğidir. Rutin kullanımda herhangi bir opak madde kullanımına gerek yoktur. Eğer vasküler anomali veya kitle, beyin apsesi vb. bir intrakraniyal komplikasyon kuşkusu varsa radyoopak madde kullanımı gerekebilir. Bu gibi durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ayrı bir seçenektir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bu yöntemle iyonize radyasyon kullanılmaksızın özellikle yumuşak dokuların hemen tüm planlarda incelenmesi mümkündür. Pahalı bir teknik olmasına rağmen, otoloji ve otonörolojide özellikle vesibüler schwannoma, dermoid, kolesterol granuloması gibi serebello-pontin köşe lezyonlarının erken tanısında çok yararlıdır.

Anjiyografi: Tümörlerin vaskülarizasyonunda ve vasküler tümörlerin görüntülenmesinde yararlanılan görüntüleme yöntemidir.

İşitmenin Değerlendirilmesi

İşitme kaybının bulunup bulunmadığını, eğer kayıp oluşmuşsa tipini ve derecesini belirlemek için, basitten karmaşığa doğru çeşitli odyolojik yöntemler kullanılarak işitmenin değerlendirilmesi yapılır. İşitmenin duyarlılığını belirlemek için geliştirilmiş yöntemler, birbirinin yerine kullanılmaktan çok birbirini bütünleyen testlerdir. Bu grupta psikoakustik testler ve objektif odyolojik testler vardır. Psikoakustik testler test edilen kişinin aktif kooperasyonunu gerektiren testlerdir. Bu testler arasında diyapazon testleri, saf ses ve konuşma odyometrisi bulunmaktadır. Objektif odyolojik testlerin psikoakustik testlerden farklılığı, testin gerçekleştirilmesi için test edilen kişinin aktif kooperasyonuna gerek bulunmamasıdır. Bu testler arasında akustik immitansmetri, çeşitli işitsel uyarılmış potansiyeller ve oto-akustik emisyon test yöntemleri vardır.

• Diyapazon Testleri

Diyapazon çelikten, aluminyumdan veya magnezyumdan yapılan, kabaca iki dişli çatala veya sapana benzeyen bir alettir ve çatal kısmına vurulduğunda titreşir ve müzikal bir ses çıkarır.

Diyapazon kullanılarak işitme fonksiyonunu inceleyen Rinne testi, Weber testi, Schwabach testi, Gelle testi, Stenger testi gibi çok çeşitli testler mevcuttur. Rutin uygulamada en çok kullanılan testler Rinne ve Weber testleridir

• Saf Ses Odyometrisi

Şu amaçlarla kullanılmaktadır:
1. İşitme eşiklerinin saptanması
2. İşitme kaybı varsa, hangi kulağı ilgilendir-diğinin anlaşılması
3. İşitme kaybının miktarının anlaşılması
4. İşitme kaybının tipinin belirlenmesi
5. İşitme kaybının hangi frekansları ilgilendirdiğinin saptanması
6. İşitme kaybına neden olan patolojinin yerleştiği yerin belirlenmesi
7. Yukardaki bilgilerin ışığında hastada rehabilitasyon gereksiniminin irdelenmesi.

• Konuşma Odyometrisi

Konuşmayı anlama sıkıntısı veya işitme kaybı kuşkusu olan hastalarda rutin olarak kullanılan bu testler ile işitmenin duyarlılığından çok hastanın iletişimsel yeterliliğinin anlaşılması hedeflenir. Günümüzde konuşma odyometrisi testlerinden tanısal odyolojide ve işitme kayıplı hastaların işitme cihazı ve koklear implant bakımından değerlendirilmesinde yararlanılmaktadır.

Konuşmayı Alma Eşiği: Bu testte günlük hayatta kullanılan, dolayısıyla hastaların kelime dağarcığında bulunduğu düşünülen 2 veya 3 heceli sözcükler kullanılmaktadır. Okunan kelimelerin yarısının (örneğin dört sözcükten ikisinin) doğru tekrar edildiği en düşük ses şiddeti, ölçüm yapılan kulak için konuşmayı alma eşiğidir.

Konuşmayı Farketme Eşiği: Konuşmayı farketme eşiği, hastanın konuşmaların varlığını farkettiği ses şiddet düzeyidir.

Konuşmayı Ayırdetme Skoru: Hastanın konuşmayı alma eşiğinin 25-40 dB üzerindeki En Rahat Ses Yüksekliği düzeyinde okunan konuşma testi materyelini doğru olarak tekrarlayabildiği sözcük oranına ayırdetme skoru denir. Doğru tekrarladığı kelimelerin oranı % olarak belirlenir.

• Akustik İmmitans Ölçümleri 

İmpedans, bir sistemin herhangi bir enerjinin kendi üzerinden geçişine karşı koyma özelliğidir. Bu testler içinde statik immitans testi ve bunun bir tür devamı olan timpanometri testi ile akustik refleks ölçümleri bulunmaktadır.

• İşitsel Uyarılmış Potansiyeller 

İşitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel uyarıya yanıt olarak periferik ve santral işitsel sinir yollarında ortaya çıkan düşük voltajlı elektriksel potansiyellerdir. Kayıtta hastanın başına elektrodlar yerleştirilir, kulaklık aracılığıyla uyaran verilerek bu uyarana karşı sinirlerde ortaya çıkan elektriksel deşarjlar elektrodlar aracılığıyla bilgisayara aktarılır. Bu kayıt hem bir monitörden izlenir, hem de gereğinde kağıda çizdirilir. Eğer ortaya çıkan yanıt, uyaranı izleyen ilk 2 msn. içinde ortaya çıkıyorsa elektrokokleografi, uyaranı izleyen ilk 10 msn. içinde ortaya çıkıyorsa işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri, 10 – 60 msn. içinde oluşuyorsa işitsel uyarılmış orta latanslı potansiyeller, daha geç (50-300 msn.) oluşuyorsa uyarılmış kortikal potansiyeller olarak tanımlanır. Eşik ve tanı amaçlı olarak en sık kullanılan yöntemler elektrokokleografi ve beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyel yöntemidir.

• Oto-Akustik Emisyon 

Normale yakın işitmenin varlığında sesli uyarana yanıt olarak kokleada beliren bir tür akustik enerjinin ölçülmesi esasına dayanan objektif bir odyometrik testtir. Özellikle yenidoğan ve küçük bebeklerde işitme kaybının taranması, potansiyel ototoksik ilaç veya benzeri etki altındaki hastalarda işitmenin monitorizasyonu, santral işitsel patoloji düşünülen hastalarda koklear yanıtın açığa çıkarılması, organik olmayan işitme kayıplarının varlığının belirlenmesi, otistiklerde, mental retarde hastalarda koklear işitme kaybının olup olmadığının anlaşılması ve gürültüye bağlı koklear işitme kaybının erkenden tanınması olasıdır.

Denge Fonksiyonunun Değerlendirilmesi

• Üst Ekstremitelerin Kontrolü

Quix Testi (Past-Pointing Araştırılması): Muayene eden ve hasta oturur durumda ve kolu ve işaret parmaklarını karşılıklı birbirlerine uzatmış olarak teste başlanır. Klinisyenin sabit duran ellerine karşılık hasta önce gözü açık, daha sonra gözünü kapatarak kolunu düz tutmağa devam ederek yukarı-aşağı hareket ettirip tekrar klinisyenin işaret parmağına temas ettirmeye çalışır. Periferik vestibüler hastalıkların tam kompanse olmadığı dönemlerinde, hastanın eli patolojinin bulunduğu tarafa doğru yönelebilir.

• Dik Duruş ve Yürüyüşün Muayenesi 

Önce gözler açık, daha sonra gözler kapalı testler uygulanır. Serebellar ve propriyoseptif işlevlerin normal olduğu anlaşıldığı takdirde, bu testlerden yararlanılarak, vestibüler sistemin normal olup olmadığı irdelenir. Akut ve şiddetli seyirli periferik vestibüler patolojilerde, hastanın göz açıkken hafif, göz kapatılınca daha fazla olmak üzere lezyon tarafına doğru yönelmesi beklenir.

Göz Açık Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Gözler açık olarak hasta 20 adım ileri ve 20 adım geri, düz bir çizgi üzerinde yürütülür.

Göz Kapalı Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Hasta, yine düz çizgi üzerinde fakat gözleri kapalı olarak 20 adım ileri ve 20 adım geri yürütülür.

Romberg Testi: Arkasında stabil bir koltuk varken hastadan ayakta durması istenir. Hastadan eller birbirine kenetli pozisyonda ( Jendrassik manevrası), ayaklar bitişik biçimde ve gözler açıkken ayakta durması istenir. Gözler yaklaşık 5-6 saniye kadar kapalı tutulduğunda, normal kişiler bile çok hafif olarak iki yana doğru sendeleyebilir. Ancak akut periferik vestibüler hastalığı olanlarda göz açıkken rahatça sağlanan denge göz kapatılınca kaybolur. Tablo kronikleşirse, Romberg artık negatifleşebilir. Göz açıkken belirmeyen denge kaybı, hasta gözünü kapatınca ortaya çıkarsa Romberg testi pozitif olarak kabul edilir.

• Alt Ekstremitelerin Kontrolü

Unterberger Testi: Bu testte düşey eksende sağ-sol vestibüler inputların dengeli olup olmadığı kontrol edilir. Arkasında bir koltuğun bulunduğu konumda, hastaya ellerini karşıya doğru uzatması ve yüksek sesle adımlarını yerinde sayması söylenir. Başlangıçta gözler açık iken daha sonra gözlerini kapatması istenir. Normal yürüme hızında fakat yerinde 60 adım sayan hastanın istikrarlı olarak bir tarafa doğru dönmesi, yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler lezyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Öne doğru ilerleme patolojik sayılmaz. Unilateral periferik patoloji için kriter, vücudun 45°’ yi aşan derecede bir tarafa doğru dönmesidir.

• Gözler ve Hareketlerinin Muayenesi

Öncelikli olarak hastada gözlerle ilgili herhangi bir hastalığın veya görme kusurunun bulunup bulunmadığı soruşturulmalıdır. Vestibulo-oküler refleksin test edilmesinden önce, vestibüler sistemin dışında ekstraoküler kaslar tarafından kontrolu gerçekleştirilen gözlerin dört yöne doğru istemli hareketleri kontrol edilir. Eğer gözlerin dört yöne doğru istemli hareketlerde herhangi bir bozukluk belirlenirse, öncelikli olarak bu kasları innerve eden III., IV. ve VI. kraniyal sinirlerin patolojisinden kuşkulanmak gerekir. Eğer göz hareketlerinde anormallik varsa, bunun labirent aracılığıyla sürdürülen vestibulo-oküler reflekslere etkisinin olması beklenir.

Daha sonra göz kürelerinde istem dışı hareketler olup olmadığına bakmak gerekir. Köz kürelerinin istem dışı ritmik hareketlerine nistagmus denilir. Nistagmus periferik (vestibüler) veya santral patolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Vestibüler nistagmusun tipik olarak iki komponenti vardır. İIk komponent vestibüler labirentin uyarılmasının sonucunda ortaya çıkan yavaş fazdır. İkinci komponent ise, gözü eski pozisyonuna getiren hızlı komponenttir. Bu hızlı fazın oluşumu için serebral korteksin sağlam olması gerekir. Bu nedenle, komada ve genel anestezi altında hızlı fazın kaybolması beklenir. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı akut evredeki periferik patoloji tarafına, hızlı fazı ise karşı tarafa vurur. Periferik vestibüler nistagmus genellikle dakikalar veya saatlerce sürer; nadiren günlerce sürebilir. Bunun yanısıra aylarca veya yıllarca sürebilen santral kökenli nistagmuslar tanımlanmaktadır. Periferik ve santral vestibüler patolojilerdeki nistagmusların karakteristik özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 3. Periferik ve Santral Nistagmusun Özellikleri

Başın hareketsiz olduğu durumlarda spontan nistagmusun belirmesi (statik dengenin bozulması) yarım daire kanalı-oküler refleksin tonik düzeyde ilettiği dengesizliğin bir bulgusudur. Bu nedenle Romberg testinin eşdeğeri sayılabilen bir yöntemle, hastaya Frenzel gözlüğü takılı iken, gözlerde spontan nistagmus araştırılır. Frenzel gözlüğünde, gözlüğün takıldığı kişinin çevredeki herhangi bir nesneye görsel fiksasyonunu supresse eden +20 diyoptrilik lensler bulunur. Bu gözlük kullanılarak görsel fiksasyonun supresyonuyla açığa çıkacak spontan nistagmus araştırılır. Aynı nistagmus tipi, görsel fiksasyonu engellemek için test edilmeyen karşı gözün kapatılması sırasında, açık olan gözde oftalmoskopi yapılarak da kontrol edilebilir.

Düz bakışta mevcut değil iken, sadece nistagmusun hızlı fazının yönüne bakıldığında beliren nistagmuslar ile düz bakışta mevcut iken hızlı fazının yönüne bakıldığında amplitüd ve şiddetinde artış gözlenen nistagmuslar, periferik vestibüler nistagmus olarak kabul edilir. Santral vestibüler patolojilerde tek yöne değil, çok yöne doğru vuran nistagmuslar gözlenebilir.

• Vestibüler Hastalık Düşünüldüğünde Uygulanacak Provokatif Testler:

1. Baş silkeleme nistagmusu: Bu işlem yapılırken, hastanın çenesi göğsüne değecek şekilde aşağıya doğru indirilerek horizontal kanalların düzlemi, başın dönüş düzlemine getirilir. Işıklandırılmış Frenzel gözlüğü takılı ise gözler açıkken veya gözlüksüz konumda gözler kapalıyken, hastanın başı temporal bölgeden tutularak şiddetli bir biçimde, iki yana doğru yaklaşık 450 açıda, 20 kez çevrilir. Tanımlandığı şekilde ve yaklaşık 20 saniye süreyle başın iki yana silkelenmesinin ardından, hastanın başı orta hatta aniden durdurulur ve gözlerin açılması suretiyle nistagmus kontrolu yapılır. Normalde baş çevrilmesi nistagmusu ya hiç olmaz, ya da sadece bir iki vurumluk olur. Unilateral periferik vestibüler işlev kaybında, yavaş fazı önce lezyon tarafına, daha sonra da ters yöne doğru vuran birbiri ardısıra nistagmus gözlenir. Ewald’ın ikinci yasasına göre, işlevi normal olan yarım daire kanalı tarafına başın çevrilmesiyle ortaya çıkan vestibüler aktivite, aynı kişinin paralitik veya inhibe edilmiş karşı yarım daire kanalına çevrilmesinden daha fazla etkilidir. Baş çevrilme nistagmusunun başlangıç fazı, başın yüksek hızdaki rotasyonu sırasında sağ-sol periferik inputlar arasındaki asimetriye sekonder olarak ortaya çıkar. Periferik vestibüler inputlar arası bu asimetri, beyin sapındaki santral hız depolama mekanizmasının tolere edebileceği eşiğin üstüne çıkmıştır. Baş silkeleme testi ile rotasyon testinin uygulama ilkeleri birbirine benzerlik gösterir. Horizontal düzlemdeki baş çevrilmesi sonucunda vertikal nistagmusun ortaya çıkması, serebellar patolojiye işaret eder. Retina dekolmanı olgularında ve kafa-içi basınç artışı sendromlu hastalarda bu testin uygulanması kontraendikedir.

2. Valsalva manevrası testi: Frenzel gözlüğü takılmış hastaya 15 sn. süreyle valsalva manevrası yaptırıldığında vertigonun ve nistagmusun ortaya çıkması durumunda, kranioservikal bağlantıda bir anomali (Arnold-Chiari Malformasyonu), perilenf fistülü akla gelebilir.

3. Fistül testi:
 Effüzyonlu otitis media vb timpanik membranda immobiliteyle birlikte seyreden olguların tanısında kullanılan bir yöntem olan pnömatik otoskop ile fistül testi de uygulanabilir. Vertigo tablosuna ek olarak kolesteatomalı kronik süpüratif otitis media kuşku bulunduğunda, pnömatik otoskop yardımıyla fistül testi uygulanması gerekir. Bu test için hasta tavana baktırılarak (baş 600 ‘ ye kadar ekstansiyona sokulduğunda) patoloji tarafındaki dış kulak kanalına, ardısıra pozitif ve negatif basınç verilerek, hastada çevrenin dönmesi ve mide bulantısının bulunup bulunmadığı sorulur, nistagmusun bulunup bulunmadığı araştırılır. Dış kulak kanalında pozitif veya negatif basınç oluşturulmasının sonucunda, timpanik membranın hareketlenmesini izleyen dönemde, labirenter sıvıların hidrodinamiği etkilenerek vertigo ve yavaş fazı karşı sağlam tarafa vuran nistagmus ortaya çıkabilir. Bu testte alınan pozitif sonuç, perilenf fistülü tanısında anlamlı kabul edilmekle birlikte, sonucun negatif olması anlamlı değildir. Benzer sonuçlar, superior yarım daire kanalı dehisansında da bildirilmiştir. Öyküsünde kulak akıntısı ve otalji bulunan bir hastanın ipsilateral dış kulak kanalına yapılan fizik müdahalelerle ve pozitif basınç uygulamasıyla vertigonun belirdiği anlaşılırsa, aksi ispatlanana dek, kolesteatomaya sekonder olabilecek perilenf fistülü ve/veya süpüratif labirentitin geliştiği düşünülmelidir.

Santral Vestibüler Hastalıkları Düşündüren Bazı Anormal Göz Hareketleri: Baş dönmesi nedenleri arasında rastlanan santral vestibüler patolojilerde nistagmusun yönü ile lezyonun lateralizasyonu arasında direkt bir bağlantıdan söz edilemez. Sağlıklı bir organizmada orta hatta düz olarak bakan gözde normal bakış sağlanabilir. Ancak bir tarafa bakarken, addüksiyon yapması gereken gözün bu hareketini ya çok yavaş yapması veya hiç yapamaması durumunda addüksiyon yapması gereken gözün III. kraniyal sinirin medial longitudinal fasikulus bağlantısında bir patoloji düşünülür. Sakkadik hareketlerde yavaşlama tablosu olarak iki tablo tanımlanabilir. İnternükleer oftalmopleji ve ileri sakkadik yavaşlama tablosu sakkadik yavaşlamayla birlikte seyreder. Herbir gözün ayrı ayrı kaydının yapılması, internükleer oftalmoplejide diskonjüge göz hareketlerinin dışında ayrıca fiksasyon sırasında nistagmusun kaydedilmesi olanağını da sağlar. III. ve VI. kraniyal sinir nukleusları birbirine bağlayan sinirsel yapı olan medial longitudinal fasikulusun lezyonlarında internükleer oftalmopleji oluşur. Kontralateral Nukleus abdusens’ten ayrılan medial longitudinal fasikulus fibrillerinin orta
hattı geçtikten sonra ve Rectus Medialis Subnukleus’una birleşmeden önce etkilenmesi, unilateral internükleer oftalmopleji oluşturur. Abduksiyon yapan gözde ise sıçrayıcı nistagmus gözlenir. Abduksiyon yapan gözün hareket hızı, adduksiyon yapan karşı göze kıyasla daha yavaş saptanırsa bu tabloya internükleer oftalmopleji denir, medial longitudinal fasikulus lezyonunun bir kanıtıdır (dissosiye bakış nistagmusu). Bu bulguya tek gözde rastlanması genç yetişkinde multipl skleroz, yaşlı hastada beyin sapı iskemisini, çocukta ise beyin sapı gliomasını düşündürür. Bunun yanında tanımlanan bulgunun iki gözde ortaya çıkması, orta yaşlardaki hastalarda ise multipl skleroz için patognomoniktir. Multipl sklerozun 60 yaşın üstünde çok seyrek olarak başladığı göz önüne alınmalıdır. Sakkadların vertikal eksendeki yavaşlamasına multipl sklerozda rastlanabilir.

Sakkadik yavaşlamada ise temelde göz hareketleri konjüge seyreder. Sağa veya sola hızlı bakışlarda sakkadik yavaşlama veya kısıtlanmaya, parapontin retiküler formasyonu etkileyen patolojilerde rastlanabilir. Yukarıya sakkadların hızında yavaşlama üst beyin sapı patolojisi veya pretektal lezyonu, aşağıya bakıştaki yavaşlama ise alt beyin sapı patolojisini işaret eder. Ancak kortikal, subkortikal veya serebellar patolojilerde genellikle sakkadik hızın normal olduğu gözlenmiştir.

• Vestibüler Yakınmalı Hastada Uygulanacak Laboratuar Testler

Değişik test yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte genel olarak tanıda önemi bulunan iki test yöntemi tanımlanmıştır: Elektronistagmografi (ENG) ve sinuzoidal harmonik akselerasyon testi. Dinamik posturografi testi ise tanıda değil, denge bozukluğu hastasının fonksiyonel durumunu ve hastalığın progresini değerlendirmekte kullanılır. Bu testte, vestibüler, görsel ve proprioseptif verilerin entegrasyonunun incelenmesi esastır.

Sinüzoidal Harmonik Akselerasyon Testi: Bu test yönteminde, motorlu döner sandalyede oturan hastanın vestibüler labirentinin ve özellikle horizontal yarım daire kanalının, fizyolojik bir uyaran kullanılarak asimetrik bir tarzda uyarılması sonucunda ortaya çıkan nistagmus, elektrod düzeneği kullanılarak ölçülür ve karşılaştırılır. ENG’ye göre bir çok avantajları vardır; bununla birlikte, elde edilen yanıtın herhangi bir vestibüler labirente lokalize edilememesi ve test düzeneğinin ülkemiz koşullarında çok pahalı olması gibi nedenler, kulak burun boğaz kliniklerinde sinuzoidal harmonik akselarasyon testinin yaygın kullanımını engellemektedir.

Elektronistagmografi:
Standart ENG test bataryası

 

ENG Ölçümü Sırasında Uygulanan Altı Temel Test: Literatürde çok çeşitli vestibüler testler tanımlanmıştır. Bu testlerden elektronistagmografiyle birlikte yürütülsün veya yürütülmesin, bitermal kalorik test en fazla güvenilen testler arasında kabul edilmektdir. Diğer grup olan oküler motor testleri ise, kulak burun boğaz kliniklerinde daha çok santral vestibüler hastalıklara ilişkin objektif bulguların taranmasına yönelik olarak kullanılmaktadır.

1. Bakış Testi: Hasta sağa, sola, yukarı ve aşağı olmak üzere dört yöne doğru 300’lik açılarda bakarken, göz açık ve kapalı olarak ENG kaydedilerek nistagmusun ortaya çıkıp çıkmadığı ararştırılır. Hasta herhangi bir yöne doğru baktırıldığında ortaya çıkan horizontal veya rotatuar nistagmus santral vestibüler patolojiyi, horizonto-rotatuar nistagmus ise periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Vertikal nistagmusun ortaya çıkması ise santral patolojilere özgü bir bulgudur.

2. Sakkad Testi: Sakkadlar, gözlerin sabit bir noktadan başka bir sabit noktaya odaklanabilmesi için yaptığı sıçrayıcı nitelikteki hızlı göz hareketleridir. Sakkad testi sırasında hastanın vertikal ve horizontal düzlemlerdeki ışık kaynaklarını takip ederken göz hareketleri kaydedilir.

3. Yavaş Pursuit Göz Hareketleri (Gözlerin Yavaş İzleme Hareketleri): Bu göz hareketleri, örneğin hastanın gözlerinin önünde nispeten yavaş bir hızla sallanan bir sarkacın izlenmesi hareketi tarzındadır. Pursuit göz hareketlerinde bir anomali genellikle santral vestibüler hastalıklarla ilişkili olarak kabul edilse de, şiddetli akut unilateral periferik vestibüler sistem bozukluklarında da kontralateral pursuit anomalisi gözlenmektedir.

4. Optokinetik Test: Bu testte, horizontal veya vertikal düzlemde hareket eden çizgileri veya noktaları izlerken hastanın göz hareketleri kaydedilir. Kayıtlar sırasında, hareket halindeki noktanın hızının artışının nistagmusa yol açıp açmadığı ve bir tarafa dönüşün oluşturduğu nistagmusun diğer tarafınkine kıyasla
nistagmusu daha fazla arttırıcı bir etkisinin olup olmadığı kontrol edilir.

5. Dix-Hallpike Manevrası ve Pozisyonel Test: Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısında oldukça yararlı bir testtir. Doktor muayene masasında bacakları düz şekilde oturan hastanın 450 bir tarafa dönük olan başını iki eliyle kavrar. Hastanın başı, boyunda torsiyona yol açmaksızın, masadan aşağıya sarkacak biçimde hızla bir tarafa yatırılır. Frenzel gözlüğü var iken veya gözlük olmaksızın gözlerde nistagmus araştırılır. Nistagmus varsa, latans veya fatigue özelliklerinin bulunup bulunmadığının yanısıra hızlı fazın yönü kontrol edilir. Daha sonra yine hızlı bir biçimde boyunda çevrilmeye yol açmaksızın hasta oturur pozisyona getirilir. Bir tarafa dönük olarak yapılan bu manevra karşı taraf için de tekrarlanır. Başın geçirdiği pozisyon değişikliği sırasında oluşan periferik vertigo ve nistagmus, 2-10 saniye içinde başlar ve 20-40 saniye içinde biter. ENG kayıtlarında nistagmusun olup olmadığına bakılır. Frenzel gözlüğünün takılması, görsel fiksasyonun supresyonu olanağını sağlamasının yanısıra, göz hareketlerinin testi yapan tarafından izlenmesini de kolaylaştırır. Periferik vestibüler sistem kaynaklı pozisyonel nistagmus olarak tanımlanan ve klinikte sık olarak karşılaşılan bir tablonun yanısıra daha seyrek görülen santral patolojilere bağlı pozisyonel nistagmuslar da vardır. Tablo 4’te bu iki değişik pozisyonel nistagmuslarda rastlanan tipik nistagmusların birbirinden farklılık gösteren özellikleri sıralanmıştır.

Tablo 4. Periferik ve Santral Patolojilerde Rastlanan Pozisyonel Nistagmusun Tipik Özellikleri

6. Kalorik Test: Herbir periferik vestibüler sistemin yanıtının ayrı ayrı elde eilmesi olanağını sunması nedeniyle kalorik test, kulak burun boğaz hekimini daha yakından ilgilendiren tanısal bir testtir. Her bir dış kulak kanalı ve timpanik membran vücut ısısının üstünde ve altında olmak üzere en az bir kere suyla (veya havayla) temas ettirilir. Vücut ısısının üstü veya altındaki temperatürlerin horizontal yarım daire kanalındaki denge reseptörlerini etkilemesi sonucunda her iki kulak için elde edilen yanıtlar birbirleriyle kıyaslanır. Periferik vestibüler sistemin, daha doğrusu horizontal yarım daire kanalının hem eksitasyonu, hem de inhibisyonunun sonucu oluşan, birbirinin tersi yöndeki nistagmus yanıtlarının birlikte değerlendirilmesi olanağını sağladığı için, öncelikli olarak bitermal kalorik testlerin uygulanması temeldir.

• Kaynaklar

Çelik O. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi (2. Baskı). Asya Tıp Kitabevi, İzmir 2007.

Koç C. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevi, İstanbul, 2003.

Önerci M. Diagnosis in Otorhinolaryngology: An Illustrated Guide. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009.

Cummings CW, Haughey BH, Thomas JR, Harker LA, Flint PW. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia 2005.